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寻找最佳 CKD 风险预测模型

研究 1

美国的一项研究表明,加入根据胱抑素C(GFRcys)和尿白蛋白肌酐比值(ACR)计算的GFR,可以提高CKD风险预测模型的准确性。该论文于 4 月 11 日在线发表在美国医学会杂志 (JAMA) 上。

根据GFRcr是否小于60 ml/(min·1.73m2)、GFRcys是否小于60 ml/(min·1.73m2)、尿白蛋白肌酐比值(ACR)是否大于等于8组30 毫克/克。主要结果是全因死亡率和终末期肾病(ESRD)。

中位随访 4.6 年表明,在 26643 名成年人中,1940 名受试者死亡,177 名患上 ESRD。与由 GFRcr 定义的 CKD 患者相比,由双重或三重标记定义的 CKD 患者具有更高的死亡风险(见表)。

与不符合CKD诊断标准的GFRcr、GFRcys和ACR相比,ACR和GFRcys定义的CKD患者死亡风险分别增加70%和120%。如果所有三个标准都符合 CKD 的诊断,则死亡风险增加 200%。

在满足所有 3 项 CKD 诊断标准的患者中,每 1000 人年发生 34.1 例 ESRD:在仅 GFRcr 符合 CKD 诊断标准的患者中,每 1000 人年仅发生 0.33 例 ESRD。

研究 2

根据加拿大对两个独立的 3 至 5 期 CKD 患者队列的研究,来自常规实验室测试的模型准确地预测了 3 至 5 期慢性肾脏病 (CKD) 患者的肾功能衰竭。该论文于 4 月 11 日在线发表在美国医学会杂志 (JAMA) 上。

研究人员基于一个患者群体(2449 名患者,11% 发展为肾衰竭)的数据建立了 CKD 进展预测模型,并在另一个 CKD 群体(4942 名患者,24% 发展为肾衰竭)中验证了该模型。

结果表明,最准确的预测模型包括年龄、性别、GFR、蛋白尿、血清钙、血清磷、血清碳酸氢盐和血清白蛋白。在验证人群中,该模型比仅包括年龄、性别、GFR 和蛋白尿的简单模型更准确。

专家点评

多指标评估CKD风险时代来了吗?

加拿大卡尔加里大学 Tonelli 博士

尽管目前的 CKD 分期系统(基于 eGFRcr)具有临床实用性,但它识别出太多的 CKD 患者,无法进行有针对性的干预。识别高风险患者亚群对临床医生和其他决策者具有重要意义。

然而疾病预测模型,将三重标记方法纳入常规临床实践还为时过早。原因是研究人群具有高度选择性;没有数据证明联合测试对重复评估的预测能力;并且应用更严格的标准可能会削弱三重标记方法的优势。

同样,虽然第二项研究中提出的预测模型在技术上是可行的,但目前并不适合立即应用。这是由于本研究中数据丢失率相对较高;只有 40% 的可能符合条件的受试者被纳入最终分析,并且所有纳入的患者都接受过肾病学家的治疗。开发合适的风险预测工具只是当前的挑战之一,如何将预测信息融入常规治疗以改善患者预后是一个亟待解决的问题。

以最终为目标确定目标

北京大学第一医院肾脏内科 左力

2002年,美国肾脏病和透析患者生活质量指南(KDOQI)指南发布后,人们一直使用基于肌酐的估计肾小球滤过率(GFRcr)来判断肾功能和各种不良预后。根据KDOQI的定义,只有GFRcr30mg/g持续3个月以上才能诊断为CKD。

目前大多数临床流行病学研究都没有重复上述指标,导致CKD的报道患病率非常高。国家健康和营养监测调查(NHANES)报告显示,CKD 患病率高达 16%,但实际上这些人中的绝大多数并没有发生死亡和终末期肾病等终点事件. 这种分类方式的弊端在于,不仅会引起民众不必要的恐慌,还会导致决策者进行不必要的医疗投资。

KDOQI 指南发布后,一些学者强烈建议将白蛋白尿加入 CKD 分期标准。2009年10月,英国伦敦改善肾脏疾病预后全球委员会(KDIGO)报道的一项研究表明,GFRcr+白蛋白尿的CKD风险预测方法更能反映CKD患者的不良预后。

2011年1月,《Annals of Internal Medicine》报道了一种基于不良预后风险的CKD分期方法。根据GFRcr和白蛋白尿的高低,将风险分为5个等级,等级越高,预后越差。预后更佳。这种分类方法的“阳性预测值”高于单纯基于GFRcr的分期方法,但部分预后较差的患者被误划为低危人群。

最近,美国医学会杂志发表了两项关于 CKD 的重要研究。通过对大规模人群的长期随访观察,研究人员试图找到临床上有用的 CKD 患者预后不良预测因子,反映了为寻找更具体的 CKD 诊断方法和识别预后不良的高风险患者所做的持续努力。对医生具有重要的指导意义。

但个人认为:①患者各项检测指标异常项目越多,预后越差。这是不争的事实,关键在于研究的临床实用价值。② GFRcr只是肾功能的一个预测指标。GFRcr是否会进一步下降以及下降速度受多种因素影响。将所有因素纳入 CKD 分期显然是不现实的,这需要临床医生对各种危险因素进行治疗。③我们不能将上述预测方法简单理解为“预后不良的预测”。在这些预测指标中疾病预测模型,有一些指标可以得到改善,从而可以预防患者预后不良。所以,